YES

Identificación del consumidor reclamante

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Tipo de documentación

Número de documentación

Celular

Departamento

Provincia

Distrito

Dirección

Referencia

Correo electrónico

¿Eres menor de edad?

Sí No

Tipo de reclamo

Tipo de consumo

Nº de pedido o Transacción

Fecha de reclamación / queja

Proveedor

Monto reclamado

Detalle del Reclamo (Opcional)